Estrabismo
Se denomina estrabismo a la pérdida del paralelismo ocular. Su clasifica ción es de acuerdo a la direccion de la desviación ocular: cuando el ojo se desvía hacia adentro se denomina endodesviación o endotropia
, hacia afuera exodesviación o exotropia
; hacia arriba, hiperdesviación o hipertropia
y hacia abajo hipodesviación o hipotropia.
Los músculos extraoculares son seis. Recto interno o medio, recto externo o lateral, recto superior, recto inferior, oblicuo superior o mayor y oblicuo inferior o menor. Cinco de ellos tienen origen en el vértice de la órbita (los músculos rectos y el músculo oblicuo superior), mientras sólo uno, el músculo oblicuo inferior nace en la parte anterior de la órbita.
Los cuatro rectos y el oblicuo superior lo hacen por un tendón común: el anillo de Zinn. Entre ellos, se forma un espacio denominado cono muscular, dentro del cual cursan el nervio óptico, la arteria oftálmica, venas, nervios ciliares, nervios oculomotores y el simpático. Dentro del cono muscular se halla también el Ganglio Ciliar (Lámina 1, Foto 4).
El recto medio es el más corto de los rectos. El recto superior cursa todo su recorrido debajo del músculo elevador del párpado superior, con el que establece íntima relación a nivel de sus vainas musculares.
Las expansiones de la vaina muscular del recto inferior establecen una muy íntima relación con la del oblicuo inferior (Ligamento de Lockwood).
El oblicuo superior es el más largo de los músculos extraoculares. El oblicuo superior tiene dos porciones (Lámina 1, Foto 5), la porción muscular que llega a la tróclea y sale de ésta la porción refleja que se aplana y se abre en abanico, para ir a insertarse por debajo del recto superior, en la parte posterosuperior del globo ocular, por un tendón muy delgado, casi transparente que mide aproximadamente 10 mm de ancho.
El oblicuo inferior es el único músculo que se origina en la parte anterior de la órbita, nace por un corto tendón en el ángulo inferointerno y luego se inserta en la cara posterior del globo ocular, mediante un tendón muy corto (1 a 2 mm).
La vaina muscular del recto superior se relaciona íntimamente con la aponeurosis del elevador. Ambas están unidas en múltiples sitios por finas trabéculas y en algunos lugares llegan a fusionarse.
Los músculos extraoculares están inervados por el III, IV y VI nervios craneanos.
El motor ocular común inerva a todos los músculos extraoculares con excepción del oblicuo superior, que es inervado por el nervio patético y el recto lateral que es inervado por el nervio motor ocular externo.
PARÁLISIS DE MÚSCULOS EXTRAOCULARES
VI par craneal
La afección del VI par craneal ocasiona endodesviación del ojo afectado y generalmente es monocular. Produce limitación del movimiento del ojo afectado hacia afuera (abducción) y diplopia horizontal que trata de ser eliminada al rotar la cabeza hacia el lado del ojo afectado. La forma adquirida es la más frecuente y se asocia a diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, traumatismo, tumor intracraneano e infecciones severas; la forma congénita es excepcional. El manejo está encaminado a establecer la causa de la parálisis y a una conducta conservadora manteniendo al paciente en observación al menos 6 meses (periodo en el cual la mayor parte se resuelven). Durante este tiempo se le debe brindar al paciente la posibilidad de eliminar la diplopia ya sea con oclusión alterna de los ojos con la limitante obvia de la visión monocular temporal, o bien, mediante la aplicación de toxina botulínica en el músculo antagonista (recto medial) del músculo parético (recto externo) con la finalidad de producir una parálisis controlada y temporal del primero mientras se recupera el segundo. De haber transcurrido seis meses del evento y persistir la endodesviación se recurre al tratamiento qurúrgico que consiste en el debilitamiento del recto medial y reforzamiento del recto externo del ojo afectado o incluso, si la desviación es muy grande, se puede operar el ojo no parético; otra opción quirúrgica es llevar fibras musculares de los rectos superior e inferior al territorio del recto externo mediante una técnica llamada transposición.
| Las parálisis de los músculos extraoculares generalmente son unilaterales, con ducciones y versiones anormales y sin afección importante de la agudeza visual. |
La parálisis del IV par craneal es una afección frecuente en hospitales y servicios de oftalmología. Puede ser congénito o adquirido; de este último la principal causa es traumática. Se manifiesta por hiperdesviación del ojo afectado, diplopia vertical que el paciente compensa o elimina inclinando la cabeza hacia el lado contrario del ojo parético; por ello muchos pacientes con esta entidad son referidos erróneamente al ortopedista por sospecha de tortícolis cervical, cuando con una sencilla prueba de oclusión de alguno de los dos ojos se descarta esta posibilidad al desaparecer la posición adquirida. El manejo de estos pacientes se orienta primariamente a establecer la causa y a una conducta expectante durante seis meses; si al cabo de este tiempo no remite espontáneamente se realiza debilitamiento quirúrgico del músculo antagonista (oblicuo inferior) del músculo parético (oblicuo superior) y si es necesario, se pueden intervenir otros músculos con función vertical.
III par craneal
La parálisis del III par craneal puede ser completa (incluye todos los músculos inervados por este par y la pupila) o incompleta con sus variantes, dependiendo de los músculos afectados. Puede ser de origen congénito o adquirido. Las adquiridas se asocian a alteraciones vasculares, diabetes mellitus y neoplasias, entre otros. Generalmente son monoculares. El cuadro clínico se caracteriza por ptosis, exo e hipodesviación del ojo afectado, con o sin midriasis, existiendo una limitación del movimiento de los músculos involucrados estando siempre respetado el movimiento hacia afuera, adentro y abajo (posición oblicua). El patrón de la diplopia habitualmente es horizontal aunque variará dependiendo de si coexiste una desviación vertical importante. El manejo consiste en aclarar la causa que origina la paresia y mantener en observación al paciente por un periodo no menor a 6 meses; si al cabo de este tiempo persisten las alteraciones paréticas se debe considerar el tratamiento quirúrgico que dependerá del grado de desviación. Para la corrección de la exodesviación se debilita al recto externo y se refuerza al recto medial del ojo afectado, si esto no fuera suficiente, se puede recurrir a técnicas de transposición muscular.
2008
